Ερωτηματολόγια

Ερωτηματολόγια

ΕΜΜΕΛΕΙΑ

Personal cosmetics

Χειροποίητα προϊόντα Αρωματοθεραπείας

Φυσικά βοτανοϊάματα και καλλυντικά

email: datura01@yahoo.com

www.personal-cosmetics.blogspot.com

Τα παρακάτω ερωτηματολόγια αφορούν τη συλλογή απαραίτητων πληροφοριών για την παρασκευή καλλυντικών και άλλων προϊόντων της επιλογής  σας. Υπάρχουν 2 ερωτηματολόγια, ένα για καλλυντικά και ένα δεύτερο για βοτανικά και αρωματοθεραπευτικά σκευάσματα.  Μπορείτε πρώτα να στείλετε ένα email στο datura01@yahoo.com και να ρωτήσετε ότι θέλετε μαζί με το τηλέφωνο σας για να επικοινωνήσουμε μαζί σας. Κατόπιν της τηλεφωνικής συνεννόησης ίσως χρειαστεί να συμπληρώσετε το ερωτηματολόγιο που χρειάζεται και να το στείλετε ηλεκτρονικά. 

Ερωτηματολόγιο Α για την παρασκευή καλλυντικών

Όνομα

Τηλέφωνο

Ηλικία

Σημειώστε με ένα x  το προϊόν που επιθυμείτε

Κρέμα προσώπου	Μάσκα προσώπου
Για ρυτίδες Για σύσφιξη Για ενυδάτωση Για θρέψη Για ακμή Για ευαίσθητο δέρμα Για άντρες (μετά το ξύρισμα) Με δείκτη προστασίας Άλλο……............................... ……………………................ ……………………………….	Για λιπαρότητα Για ενυδάτωση Για θρέψη Για ακμή Άλλο……..................................................... ……………………......................................

Λοσιόν προσώπου	Λοσιόν μαλλιών
Για ακμή Τονωτική Καθαριστική Για σμηγματόρροια Άλλο…….................. ……………………... …………………………………………..	Για ξηροδερμία Για τριχόπτωση Για σμηγματόρροια  Άλλο……....................... ……………………........ …………………………. …………………………..

Κρέμα ματιών	Σαμπουάν
Για ρυτίδες Για σύσφιξη Για μαύρους κύκλους Άλλο……............................... ……………………................ ……………………………….	Για τριχόπτωση Για λιπαρότητα Για κανονικά μαλλιά Για ξηροδερμία Άλλο……..................................................... ……………………......................................

Αλοιφή	Λάδι σώματος
Για μύκητες Για εγκαύματα Για εκζέματα Για αιμορροΐδες Για ψωρίαση Για εκζέματα Άλλο……..................................................... ……………………......................................	Για ενυδάτωση Για κυτταρίτιδα Για σύσφιξη Για ευρυαγγεία/φλεβίτιδα Για ραγάδες Για μύκητες Για δερματίτιδα Για συγκάματα Για εγκαύματα Για μυϊκούς πόνους Για λίμπιντο Άλλο με αιθέριο έλαιο της αρεσκείας μου……....................................................... ……………………........................................ ………………………………………………

Αν δεν επιθυμείτε κάτι από τα παραπάνω, τι είναι αυτό που θα θέλατε? 

πχ. scrub, άλατα μπάνιου, λάδι σώματος, μείγμα αιθερίων ελαίων, αλοιφή ή όποια άλλη ιδέα υπάρχει.....................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

• Ο μέγιστος αντηλιακός δείκτης προστασίας είναι SPF15.
• Αν θέλετε να παραγγείλετε πιο πολλά προϊόντα κάντε αντιγραφή και επικόλληση του πίνακα, ή αναγράψτε τα περιληπτικά παρακάτω.
• Για περίπλοκες καταστάσεις που δεν καλύπτονται από το ερωτηματολόγιο και χρειάζεται περεταίρω ανάλυση πρέπει να ακολουθήσει τηλεφωνική συνεννόηση.

Περιγράψτε με όσο το δυνατόν πιο πολλές λεπτομέρειες τον τύπο του δέρματος και τις ιδιαιτερότητες που παρουσιάζει αυτή την περίοδο.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Πάσχετε από αλλεργίες?

………………………………………………………………………………………………

Σας έχουν ενοχλήσει ποτέ κάποια καλλυντικά ή κάποια φυτά?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ Β

για χρήση βοτανοθεραπείας και αρωματοθεραπείας

Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω ερωτήσεις .Είναι επιλογή σας να μην απαντήσετε σε κάποια προσωπικά θέματα αλλά έτσι μπορεί να επηρεαστεί το αποτέλεσμα της διάγνωσης.

Ονοματεπώνυμο

Τηλέφωνο

Ηλικία

Βάρος

Ύψος

1. Έχετε κάποιο διαγνωσμένο πρόβλημα υγείας?

Ποιό είναι αυτό?

Πότε εμφανίστηκε?

Πώς το αντιμετωπίσατε?

Τι θεραπεία ακολουθήσατε?

Το πρόβλημα παραμένει ή λύθηκε με τη θεραπεία αυτή?

2. Έχετε κάποια άλλη ενόχληση ή συμπτώματα , σωματικά ή ψυχολογικά, που δε γνωρίζετε πού οφείλονται?

3. Ιατρικό Ιστορικό

α . Παιδικές αρρώστιες

β . Χειρουργεία

γ . Ατυχήματα ή σοβαρές ασθένειες

δ . Αλλεργίες

-          σε ποιο περιβαλλοντικό παράγοντα?

-          σε ποιες ουσίες?

-          σε ποια τρόφιμα?

4. Φάρμακα ή συμπληρώματα διατροφής ή βότανα που παίρνετε έιτε για θεραπεία είτε για καθημερινή χρήση

 5. Πιθανώς κληρονομούμενες ασθένειες

Υπάρχει κάποια από τις παρακάτω ασθένειες στο στενό οικογενειακό σας περιβάλλον? Αν ναι, ποιος την έχει?

___διαβήτης

___υψηλή πίεση

___καρδιολογική ασθένεια

___άσθμα

___καρκίνος

___επιληψία

___νοητική ασθένεια

___προβλήματα θυρεοειδούς

___παχυσαρκία

___ουρική αρθρίτιδα

___ψωρίαση

___άλλο…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Για τις γυναίκες

Πώς είναι ο κύκλος σας? Σταθερός?

Πόσες μέρες διαρκεί?

Παρουσιάζετε πόνους, ημικρανίες ή άλλα συμπτώματα?

Παίρνετε αντισυλληπτικά?

Αν ναι, για πόσο καιρό?

Είστε στην εμμηνόπαυση?

Γυναικολογικές παθήσεις (μυκητιάσεις, HPV ή άλλες) ?

Πολυκυστικές ωοθήκες?

Αυτό τον καιρό είστε έγκυος ή θηλάζετε?

7. Γενική Υγεία

Σημειώστε 1 εάν έχετε ή είχατε κάποιο από τα παρακάτω προβλήματα περιστασιακά τα τελευταία χρόνια, 2 αν το πρόβλημα είναι συχνό και 3 αν το πρόβλημα είναι συστηματικό

___χάσιμο βάρους                                     ___ υπέρταση

___αύξηση βάρους                                    ___πέτρες στη χολή

___νευρικότητα                                         ­­­­___κακοσμία αναπνοής

___μυϊκές κράμπες                                    ___πόνος στο λαιμό

___κρύα χέρια ή πόδια                             ___προβλήματα στα ούλα και στα δόντια

___φαγούρα                                              ___πόνος στον αυχένα

___σκασίματα του δέρματος                  ___βήχας

___δοθιήνες ή σπυριά                              ___δυσκολία στην αναπνοή

___πονοκέφαλοι-ημικρανίες                    ___αρρυθμίες

___πυρετός                                                ___κολπικές μυκητιάσεις

___εφιάλτες                                               ___μύκητες σε νύχια/δάχτυλα

___ίλιγγος                                                  ___αϋπνία

___λιποθυμίες                                            ___χτυποκάρδια

___βούισμα στα αυτιά                                 ___αέρια

___όραση θολή ή διπλή                              ___πόνος στην κοιλιά

___πίεση στα αυτιά                                     ___δυσκολία στην πέψη-σπαστική κολίτιδα

___συμφόρηση της μύτης                           ___δυσκοιλιότητα

___ρινική αιμορραγία                                  ___διάρροια

___ ψωρίαση                                                ___αιμορροΐδες

      ___πόνοι σε κόκαλα και αρθρώσεις            ___προβλήματα στην ούρηση                                                           

      ___πρήξιμο στις αρθρώσεις                         ___συχνές ουρολοιμώξεις

      ___συχνές μελανιές                                      ___μείωση σεξουαλικής επιθυμίας

      ___δερματίτιδες                                             ___πρόωρη γήρανση 

      ___μείωση σεξουαλικής επιθυμίας              ___εφίδρωση

      ___οιδήματα                                                  ___κρυολογήματα

      ___κατακράτηση υγρών                               ___αλλεργικό άσθμα

      ___ακμή                                                          ___βρογχικό άσθμα

      ___ξηροδερμία                                               ___πέτρες στα νεφρά

      ___απώλεια μνήμης                                        ____έλλειψη συγκέντρωσης

      ___τριχόπτωση                                                ____καούρες

Οτιδήποτε άλλο…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8. Συναισθηματική και ψυχική κατάσταση

α . εκφράζετε τα συναισθήματά σας?

β .Νιώθετε κάποιο συναίσθημα έντονο?

___θυμός          ___λύπη         ___φόβος       ___ανησυχία      ___κατάθλιψη

___υπερβολική χαρά         ____άγχος                  ___κάτι άλλο 

γ .Τι σας νευριάζει?

δ .υπάρχει πολύ ένταση και στρες στη ζωή σας?

ε .οφείλεται σε θέματα εργασίας, οικογενειακά ή οικονομικά ζητήματα?

ζ .Πόσες ώρες κοιμάστε το βράδυ?

    Ο ύπνος σας είναι καλός?

η. Ποιο είναι το αγαπημένο σας κλίμα και εποχή του χρόνου?

θ .Εκτός από την εργασία σας έχετε άλλα ενδιαφέροντα και ασχολίες?

ι . Πώς είναι τα επίπεδα της ενέργειάς σας?

κ .Είστε ευχαριστημένος από τη ζωή σας?

Αν όχι, τι θα θέλατε να ήταν διαφορετικό?

λ .Έχετε επαφή με τη φύση? Κάθε πότε?

μ .Φροντίζετε κάποιο ζωντανό οργανισμό? (κατοικίδιο, φυτά, παιδιά κλπ)

ν. έχετε καλή σχέση με την οικογένειά σας?

   Με το σύντροφό σας?

ξ .Φροντίζετε την εξωτερική σας εμφάνιση?

ο .Υπάρχει κάτι έξω σας ή μέσα σας ή στη ζωή σας που σας κάνει να ντρέπεστε? (Ναι ή Όχι)

π .Κοινωνικοποιείστε εύκολα?

ρ .Έχετε φίλους που να εμπιστεύεστε?

σ .Διαβάζετε βιβλία, ταξιδεύετε, κατασκευάζετε κάτι, συμμετέχετε σε κάποια ομάδα δραστηριότητας, μαθαίνετε κάποια τέχνη ή γνώση? 

τ. Διασκεδάζετε ή συναναστρέφεστε με φίλους?

9. Ερωτήσεις διατροφής και τρόπου ζωής

Γράψτε πόσο συχνά καταναλώνετε τις παρακάτω τροφές

ΠΟΛΥ ΣΥΧΝΑ  4         ΑΡΚΕΤΑ ΣΥΧΝΑ  3      ΜΕΡΙΚΕΣ ΦΟΡΕΣ  2    ΣΠΑΝΙΑ  1            ΠΟΤΕ  0

___φρούτα

___δημητριακά

___γαλακτοκομικά

___λαχανικά

___όσπρια

___κρέας

___ψάρια

Τηγανητά___

Ζάχαρη___

Γλυκά___

Έτοιμες συσκευασμένες τροφές___

Αλμυρά και γλυκά σνακ____

Σφολιάτες από το φούρνο____

Κίτρινα τυριά___

Αναψυκτικά___

Μαργαρίνη___

Καφές___

Τσιγάρο___

Αλκοόλ___             Μπύρα___         Κρασί___        Δυνατά ποτά____

Ναρκωτικά___

Άλλες ουσίες___

Αν τρώτε κρέας, ποιο κρέας προτιμάτε?

___χοιρινό

___μοσχάρι

___κοτόπουλο

___κυνήγι

___πρόβειο

___κατσικίσιο

___ψάρι

Πίνετε γάλα? Τι είδους? Πόσο συχνά?

Χρησιμοποιείτε έτοιμες τροφές από το σούπερ μάρκετ, όπως μαγιονέζα, κονσέρβες, χυμούς, γλυκίσματα, ψωμί τοστ, σάλτσες, έτοιμες ζύμες, κλπ?

Με ποια συχνότητα τρώτε έξω από το σπίτι?

Ασκείτε κάποια φυσική δραστηριότητα και με ποια συχνότητα?

Οι ώρες φαγητού και η ποιότητά του είναι σταθερές ή αποδιοργανώνονται εύκολα?

Τι ώρα τρώτε το κυρίως γεύμα και τι ώρα το τελευταίο?

Έχετε ιδιαίτερη προτίμηση σε κάποια γεύση?

___αλμυρό                       ___ξινό

___γλυκό                         ___καυτερό και πικάντικο

Πόσο τοξινωμένος πιστεύετε ότι είναι ο οργανισμός σας από τη διατροφή, την ατμοσφαιρική ρύπανση, τα φάρμακα και τις ουσίες?

10. Άλλα θέματα υγείας

που θα θέλατε να αναλύσετε (πχ. χρήση ουσιών στο παρελθόν, ψυχικά νοσήματα, φοβίες, θεραπείες που έχετε κάνει, κλπ…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Οι παρακάτω ερωτήσεις αφορούν την παρασκευή αρωματοθεραπευτικών σκευασμάτων.

11. Πως νιώθετε αυτή την περίοδο και τι είναι αυτό δεν πάει καλά μέσα σας και που θα θέλατε να βελτιώσετε?

(πχ, κατάθλιψη, νευρικότητα, ζήλεια, εγωιστική συμπεριφορά, δυσκολία στην έκφραση συναισθημάτων, δυσκολία στην σεξουαλική έκφραση κλπ..)

Γράψτε αναλυτικά αυτό που συμβαίνει μέσα σας και σας απασχολεί.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. Ποιο ή ποια από τα τσάκρα σας πιστεύετε ότι θέλουν εξισορρόπηση?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Στην παρακάτω σελίδα θα βρείτε ένα τεστ στα αγγλικά για τη διάγνωση των τσάκρα  που μπορεί να σας βοηθήσει.

http://www.eclecticenergies.com/chakras/chakratest.php